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注文内容
| 申込日: 月 日 |
| 商品名 | 個数 | 金額 |
| (1) | 個 | 円 |
| (2) | 個 | 円 |
| (3) | 個 | 円 |
| 消費税 | 円 |
| 送料 | 円 |
| 総額(税込み) | 円 |
| 支払方法(選択ください) | ( 口座振込 ・郵便振替 ・代金引き換え ・クレジットカード) |
| 入金予定日(本日より5日以内) | 月 日 |
| 配送希望日(注文日・入金日より3目以降) | 月 日 |
| 配送希望時間帯(選択ください) | (午前中) ・(12-14) ・(14-16) ・(16-18) ・(18-21) |
ご住所(お申込者の方)
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ご住所 (アパート・マンション名も ご記入ください) | 〒 都道府県 |
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ご住所 (アパート・マンション名も ご記入ください) | 〒 都道府県 |
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| 電話番号 | ( ) − |
ご記入の上、Fax(092−725−1012)にてご送信ください。
本申込書に記載された内容に基づき、「お申込内容確認書」をご返信いたします。
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